TERMO DE AUTORIZAÇÃO E RESPONSABILIDADE POR MENOR
GENITORES: [Nome completo da mãe], inscrita no CPF sob o nº [CPF], e [Nome completo do pai], inscrito no CPF sob o nº [CPF], residentes em [endereço completo], no exercício do poder familiar.
MENOR: [Nome completo do menor], nascido em [data de nascimento], [documento de identidade ou certidão de nascimento nº].
RESPONSÁVEL: [Nome completo do responsável], [grau de parentesco ou relação], inscrito no CPF sob o nº [CPF], residente em [endereço completo], celular [número].
1. Da autorização
Os GENITORES autorizam o RESPONSÁVEL a ter o MENOR sob seus cuidados de [data e hora de início] a [data e hora de fim], em [endereço ou evento e local].
2. Da responsabilidade
O RESPONSÁVEL declara que assume, no período, a vigilância e os cuidados do MENOR, zelando por sua segurança, alimentação e bem-estar, e que não o deixará sob os cuidados de outra pessoa sem avisar os GENITORES.
3. Da saúde
Informações de saúde do MENOR: alergias [lista]; remédios de uso contínuo [nome e dose]; plano de saúde [operadora e número]. Em caso de urgência, o RESPONSÁVEL fica autorizado a levar o MENOR ao atendimento médico e avisará os GENITORES imediatamente.
4. Da escola (se houver)
[O RESPONSÁVEL fica autorizado a levar e buscar o MENOR na escola [nome da escola], no período deste termo.] [Apague se não se aplicar.]
5. Dos contatos de emergência
Mãe: [celular]. Pai: [celular]. Outro contato: [nome e celular].
6. Dos limites
Este termo não transfere a guarda nem o poder familiar e não autoriza viagem do MENOR para fora da comarca de residência sem a autorização exigida pelos arts. 83 e 84 do Estatuto da Criança e do Adolescente.
7. Da assinatura eletrônica
As partes admitem como válida a assinatura eletrônica deste documento, nos termos do art. 10, § 2º, da Medida Provisória nº 2.200-2/2001, e reconhecem o certificado de auditoria gerado na assinatura como prova de autoria e integridade.
[Cidade], [data].
MÃE Assinatura: ______________________ Nome: [nome completo] CPF: [número] | PAI Assinatura: ______________________ Nome: [nome completo] CPF: [número] |
RESPONSÁVEL Assinatura: ______________________ Nome: [nome completo] CPF: [número] |
