Modelo de ficha de anamnese completa para o paciente preencher e assinar

FICHA DE ANAMNESE E TERMO DE CONSENTIMENTO

[Nome do estabelecimento ou do profissional], [registro profissional, se houver]

PACIENTE: [Nome completo do paciente], nascido(a) em [data de nascimento], CPF nº [CPF], telefone [celular], e-mail [e-mail], residente em [endereço completo].

CONTATO DE EMERGÊNCIA: [Nome do contato de emergência], [parentesco], telefone [celular].

Data do preenchimento: [data]. Responda com atenção. As informações são confidenciais e servem para o seu atendimento.

1. Queixa principal e objetivo

Motivo da consulta ou do atendimento: [descreva]. Desde quando: [tempo]. O que espera do atendimento: [objetivo].

2. Histórico de saúde

Marque e detalhe: hipertensão [sim/não]; diabetes [sim/não]; doença cardíaca [sim/não]; doença respiratória [sim/não]; problemas de coagulação [sim/não]; doença renal ou hepática [sim/não]; epilepsia ou convulsões [sim/não]; doença de pele [sim/não]; outra: [qual].

Cirurgias anteriores: [quais e quando]. Internações: [motivo e quando]. Está em tratamento médico atualmente? [sim/não, qual].

3. Medicamentos em uso

Nome, dose e frequência dos medicamentos, vitaminas e suplementos que usa: [lista].

4. Alergias

Alergia a medicamentos, anestésicos, alimentos, látex, cosméticos ou outros: [sim/não, quais e qual reação].

5. Hábitos

Fuma? [sim/não, quantos por dia]. Consome bebida alcoólica? [frequência]. Horas de sono por noite: [número]. Pratica atividade física? [qual e quantas vezes por semana]. Alimentação: [descreva a rotina]. Ingestão de água por dia: [quantidade].

6. Histórico familiar

Doenças em pais, irmãos ou avós (diabetes, hipertensão, câncer, doenças cardíacas, outras): [quais e parentesco].

7. Saúde da mulher

Está grávida ou suspeita de gravidez? [sim/não]. Amamentando? [sim/não]. Usa anticoncepcional? [qual]. Data da última menstruação: [data]. [Apague se não se aplicar.]

8. Avaliação específica

[Escolha o bloco da sua área e apague os outros.]

[Estética] Tipo de pele: [seca/oleosa/mista/normal]. Procedimentos anteriores: [quais]. Exposição solar e uso de protetor: [frequência]. Usa ácidos ou isotretinoína? [sim/não].

[Odontologia] Sangramento na gengiva: [sim/não]. Sensibilidade nos dentes: [sim/não]. Reação a anestesia: [sim/não]. Range os dentes: [sim/não]. Última consulta: [data].

[Avaliação física] Lesões ou dores: [onde]. Liberação médica para atividade física: [sim/não]. Objetivo: [emagrecimento/hipertrofia/condicionamento/reabilitação]. Peso: [kg]. Altura: [m].

9. Declaração de veracidade

Declaro que as informações acima são verdadeiras e completas, e que vou comunicar ao profissional qualquer mudança no meu estado de saúde, nos medicamentos que uso ou nas minhas alergias.

10. Termo de consentimento para tratamento de dados de saúde

Autorizo, de forma específica e destacada, [Nome do estabelecimento ou do profissional], CPF/CNPJ nº [número], a tratar os meus dados pessoais e os dados de saúde informados nesta ficha, com a finalidade exclusiva de planejar, realizar e registrar o meu atendimento, nos termos do art. 11, I, da Lei nº 13.709/2018 (LGPD).

Os dados serão guardados com acesso restrito pelo tempo necessário ao atendimento e ao cumprimento de obrigações legais, e não serão compartilhados com terceiros sem a minha autorização, salvo obrigação legal. Posso pedir acesso, correção, informação sobre compartilhamento e a revogação deste consentimento pelo contato [e-mail ou telefone do responsável pelos dados].

11. Da assinatura eletrônica

As partes admitem como válida a assinatura eletrônica desta ficha, nos termos do art. 10, § 2º, da Medida Provisória nº 2.200-2/2001, e reconhecem o certificado de auditoria gerado na assinatura como prova de autoria e integridade.

[Cidade], [data].