TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PACIENTE: [Nome completo do paciente], [data de nascimento], inscrito no CPF sob o nº [CPF do paciente], residente em [endereço do paciente], telefone [telefone do paciente].
RESPONSÁVEL LEGAL (se o paciente for menor ou incapaz): [Nome completo do responsável legal], CPF [CPF do responsável], [grau de parentesco].
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL: [Nome do profissional responsável], [profissão], registro [conselho e número], atuando em [nome e endereço da clínica].
1. Do procedimento
Fui informado de que o procedimento indicado é [nome do procedimento], previsto para [data e hora], e que consiste em [descrição simples do que será feito, quanto tempo leva e se usa anestesia].
O motivo da indicação é [diagnóstico ou queixa, em linguagem simples].
2. Dos benefícios e das alternativas
Os benefícios esperados são [benefícios]. As alternativas que me foram apresentadas são [alternativas, incluindo não fazer o procedimento e o que se espera nesse caso].
3. Dos riscos
Fui informado dos riscos mais comuns: [riscos comuns]. Fui informado também dos riscos raros, porém possíveis: [riscos raros].
Considerando a minha condição de saúde, os riscos próprios do meu caso são: [riscos do caso].
4. Dos cuidados
Antes do procedimento devo [cuidados prévios, como jejum ou suspensão de medicamento com orientação]. Depois do procedimento devo [cuidados posteriores].
Em caso de [sinais de alerta, como febre, sangramento ou dor forte], devo entrar em contato pelo telefone [telefone da clínica].
5. Das informações recebidas
Declaro que li este termo, que tive a oportunidade de fazer perguntas e que elas foram respondidas de forma clara. Informei com veracidade o meu histórico de saúde, alergias e medicamentos em uso.
6. Da liberdade de decisão
Autorizo a realização do procedimento por livre e espontânea vontade. Sei que posso desistir a qualquer momento antes do seu início, sem multa, comunicando o profissional responsável.
Autorizo também os procedimentos adicionais que se mostrarem necessários durante o atendimento para resolver situação imprevista, dentro da mesma finalidade.
7. Dos dados de saúde (cláusula destacada)
CONSINTO, DE FORMA ESPECÍFICA E DESTACADA, que [nome da clínica ou do profissional], na qualidade de controlador, trate os meus dados de saúde informados neste termo e no prontuário, exclusivamente para a realização e o acompanhamento deste procedimento, nos termos do art. 11, I, da Lei nº 13.709/2018 (LGPD).
Os dados serão guardados com acesso restrito à equipe que me atende, pelo prazo de [prazo de guarda], e não serão compartilhados com terceiros sem base legal. Posso pedir acesso, correção e as demais providências do art. 18 da LGPD pelo contato [e-mail ou telefone do controlador].
8. Da assinatura eletrônica
As partes admitem como válida a assinatura eletrônica deste documento, nos termos do art. 10, § 2º, da Medida Provisória nº 2.200-2/2001, e reconhecem o certificado de auditoria gerado na assinatura como prova de autoria e integridade.
[Cidade], [data].
PACIENTE Assinatura: ______________________ Nome: [nome completo] CPF: [número] | RESPONSÁVEL LEGAL (se houver) Assinatura: ______________________ Nome: [nome completo] CPF: [número] |
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL Assinatura: ______________________ Nome: [nome completo] Registro: [conselho e número] |
ANEXO · TERMO DE ASSENTIMENTO (paciente menor de idade)
Eu, [nome do menor], com [idade] anos, conversei com [nome do profissional responsável] e com o meu responsável sobre o tratamento [nome do procedimento].
Entendi o que vai ser feito, que pode doer [explicação simples] e que posso perguntar sempre que tiver dúvida. Concordo em fazer o tratamento.
Assinatura do menor: ______________________